Intakeformulier Fit Mama Programma tijdens de zwangerschap

1. Voornaam en Achternaam

2. Adres

3. Postcode

4. Woonplaats

5. Geboortedatum

6. Email adres

7. Telefoonnummer

8. Hoeveel weken ben je nu zwanger?

9. Wat is je uitgerekende datum?

10. Is dit je eerste zwangerschap?

Ja Nee

11. Hoe verliepen je evt. vorige zwangerschappen?

12. Hoe verloopt je zwangerschap tot nu toe?

13. Heb je nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? (bijv. bloedarmoede, hoge bloeddruk, incontinentie, bekkenpijn, veelvuldig harde buiken)

14. Wat wil je bereiken met het Fit Mama Programma?

15. Heb je overleg gehad met je begeleidend verloskundige/arts over deelname?

Ja graag Nee

16. Doe je momenteel aan sport?

17. Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

18. Is er nog meer informatie van belang voor de trainer?

19. Ben je aangemeld via de Zorgboog

Ja Nee

20. Hierbij geef ik WEL / GEEN toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden.

Wel Geen

21. Wil je worden toegevoegd aan de Whatsappgroep?

Ja Nee

22. Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen.

Intakeformulier Fit Mama Programma tijdens de zwangerschap

Navigatie

Aanbod

Contact