Home
Ik ben zwanger
Ik ben mama
Menu
Home
Ik ben zwanger
Ik ben mama
Tarieven
Rooster
Contact
Menu
Tarieven
Rooster
Contact
Home
Ik ben zwanger
Ik ben mama
Tarieven
Rooster
Contact
Menu
Home
Ik ben zwanger
Ik ben mama
Tarieven
Rooster
Contact
Intakeformulier Fit Mama Programma tijdens de zwangerschap
1. Voornaam en Achternaam
2. Adres
3. Postcode
4. Woonplaats
5. Geboortedatum
6. Email adres
7. Telefoonnummer
8. Hoeveel weken ben je nu zwanger?
9. Wat is je uitgerekende datum?
10. Is dit je eerste zwangerschap?
Ja
Nee
11. Hoe verliepen je evt. vorige zwangerschappen?
12. Hoe verloopt je zwangerschap tot nu toe?
13. Heb je nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? (bijv. bloedarmoede, hoge bloeddruk, incontinentie, bekkenpijn, veelvuldig harde buiken)
14. Wil je dat de bekkenfysiotherapeut contact met je opneemt voor eventuele extra controle?
Ja graag
Nee bedankt
15. Wat wil je bereiken met het Fit Mama Programma?
16. Heb je overleg gehad met je begeleidend verloskundige/arts over deelname?
Ja graag
Nee
17. Doe je momenteel aan sport?
18. Is er nog meer informatie van belang voor de trainer?
19. Hierbij geef ik WEL / GEEN toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden.
Wel
Geen
20. Wil je worden toegevoegd aan de Whatsappgroep?
Ja
Nee
21. Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen.
Ja
Nee
Verzenden
