Intakeformulier Fit Mama Programma Postnataal

1. Voornaam en Achternaam

2. Adres

3. Postcode

4. Woonplaats

5. Geboortedatum

6. Email adres

7. Telefoonnummer

8. Wat wil je bereiken met het Fit Mama Programma?

9. Wat zijn je trainingsdoelen?

10. Heb je tijdens de zwangerschap aan sport gedaan? Zo ja, welke?

11. Doe je momenteel aan sport?

12. Welke sport zou je na volledig herstel van de bevalling (weer) willen gaan uitoefenen?

13. Wanneer is je kindje geboren?

14. Wat is het geslacht van jullie kindje?

Jongetje Meisje

15. Heb je al meerdere kinderen? Zo ja, wat zijn de leeftijden?

16. Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? (medische indicatie/knip/keizersnede/etc)

17. Hoe voel je je nu en hoe is je herstel?

18. Heb je nog restklachten? (lagebloeddruk/rugklachten/incontinentie/bekkenpijn/verminderde psychische gesteldheid)

19. Ben je momenteel onder behandeling van een arts/fysiotherapeut of geweest? Zo ja, met welk resultaat?

20. Geef je op dit moment borstvoeding?

21. Is er nog meer informatie van belang voor de trainer?

19. Hierbij geef ik WEL / GEEN toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden.

Wel Geen

20. Wil je worden toegevoegd aan de Whatsappgroep?

Ja Nee

21. Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen.

Ja Nee

Intakeformulier Fit Mama Programma Postnataal

Navigatie

Aanbod

Contact